Pancreasoperaties
Hieronder worden enkele ingrepen voor pancreastumoren besproken. De uitleg is altijd zo uitgewerkt dat we de situatie bespreken voor een patiënt met pancreaskanker. Identieke ingrepen worden soms ook verricht voor andere soorten pancreasletsels zoals neuroendocriene tumoren, bepaalde goedaardige pancreasletsels die op termijn kwaadaardig kunnen worden, chronische pancreatitis...
1. Inleiding
​
Een nationale studie met resultaten van de Whipple-operaties uitgevoerd in de periode 2000 t.e.m. 2004 toonde aan dat 8.4% van de patiënten overlijdt door complicaties die optreden na de ingreep. Daarmee staat het bekend als één van de meest risicovolle operaties. Centra die minder dan 10 ingrepen per jaar uitvoerden, hadden een sterfterisico (tijdens ziekenhuisopname) van 11 procent, dubbel zo hoog als centra met meer dan 10 ingrepen per jaar. Vandaar dat in 2019 de pancreaschirurgie in België gecentraliseerd werd. Pancreasoperaties kunnen enkel nog uitgevoerd worden in 1 van de 15 expertcentra. AZ Groeninge Kortrijk behoort tot 1 van deze 15 centra.
​
Er kunnen twee soorten operaties worden toegepast voor pancreaskanker: potentieel curatieve chirurgie wordt toegepast wanneer de resultaten van beeldvorming en andere onderzoeken suggereren dat het mogelijk is om alle kanker te verwijderen. Palliatieve chirurgie wordt toegepast als uit testen blijkt dat de kanker te wijdverspreid is om volledig te worden verwijderd. Deze operatie wordt gedaan om de symptomen te verlichten of om bepaalde complicaties zoals een verstopte galweg of darm te voorkomen, maar het doel is niet om de kanker te genezen.
​
Staging laparoscopie:
Hieronder verstaat men het uitvoeren van een kijkoperatie om te bepalen hoe uitgebreid de kanker is. Bepaalde zaken kunnen namelijk op scans niet gedetecteerd worden. Het gaat hier vooral om uitzaaiingen/metastasen op het buikvlies.
Om te bepalen welk type behandeling de beste is, is het belangrijk om het stadium (de omvang) van de kanker te kennen. Biopsies of stalen van verdachte zones worden afgenomen en kunnen microscopisch onderzocht worden achteraf. Op die manier kan bepaald worden of er uitzaaiingen aanwezig zijn.
Potentieel curatieve chirurgie:
Wanneer de kanker volledig kan worgen weggenomen, is er een kans op genezing. Studies hebben aangetoond dat het verwijderen van slechts een deel van de pancreaskanker patiënten niet helpt langer te leven, dus potentieel curatieve chirurgie wordt alleen uitgevoerd als de chirurg denkt dat alle kanker kan worden verwijderd. Dit is een zeer complexe operatie. Het kan complicaties veroorzaken en het kan weken duren voordat de patiënt volledig is hersteld.
Minder dan 1 op de 5 pancreaskankers lijkt, op het moment dat ze worden aangetroffen, beperkt te zijn tot de pancreas alleen. Soms wordt na het starten van de operatie duidelijk dat de kanker te ver is doorgegroeid om volledig te worden verwijderd. Bij pancreastumoren gaat het vaak om doorgroei in belangrijke bloedvaten. Als dit gebeurt, kan de operatie worden stopgezet of kan de chirurg doorgaan met een kleinere operatie om de symptomen te verlichten of te voorkomen (Zie 'Palliatieve chirurgie' hieronder). Dit komt omdat het zeer onwaarschijnlijk is dat de geplande operatie de kanker zal genezen en toch tot grote bijwerkingen kan leiden. Het zou ook de hersteltijd verlengen, wat andere behandelingen (chemotherapie) zou kunnen vertragen.
Chirurgie blijft de enige realistische kans om pancreaskanker te genezen, maar leidt niet altijd tot genezing. Zelfs als alle zichtbare kanker is verwijderd, zijn sommige kankercellen vaak al uitgezaaid naar andere delen van het lichaam (zonder dat dit initieel gezien werd). Deze cellen kunnen in de loop van de tijd uitgroeien tot nieuwe tumoren, wat soms moeilijk te behandelen is. Curatieve chirurgie wordt voornamelijk gedaan om kanker in de kop van de pancreas te behandelen. Omdat deze tumoren zich in de buurt van het galkanaal bevinden, veroorzaken ze vaak geelzucht, waardoor ze soms vroeg genoeg kunnen worden gevonden om volledig te worden verwijderd. Tumoren in andere delen van de pancreas worden vaak later ontdekt, waardoor curatieve chirurgie soms niet meer mogelijk is. Alle types pancreasingrepen worden hieronder beschreven.
​
2. Pancreasingrepen
​
2.1 Pancreaticoduodenectomie of Whippleprocedure
Tijdens deze operatie verwijdert de chirurg het hoofd en (soms ook het lichaam) van de alvleesklier. Nabijgelegen structuren zoals een deel van de dunne darm, een deel van het galkanaal, de galblaas, lymfeklieren bij de alvleesklier en soms ook een deel van de maag worden mee verwijderd.
Pancreaticoduodenectomie: het grijze deel wordt volledig weggenomen (pancreaskop, twaalfvingerige darm, onderste deel van de galweg en galblaas). Deze figuur toont een pyloorsparende pancreaticoduodenectomie waarbij de maaguitgang wordt gespaard. Bij een klassieke Whipple-operatie wordt het onderste deel van de maag ook verwijderd.
Het resterende galkanaal en de resterende pancreas (pancreaslichaam en staart) worden vervolgens aan de dunne darm gehecht, zodat gal en spijsverteringsenzymen nog steeds in de dunne darm kunnen komen. De eindstukken van de dunne darm (of de maag en dunne darm) worden vervolgens weer vastgemaakt zodat voedsel het spijsverteringskanaal (darm) kan passeren.
Eenmaal alles is weggenomen worden de pancreas, de maaguitgang en de galweg weer verbonden met de dunne darm (pijlen).
​
Meestal wordt deze operatie uitgevoerd door een grote incisie (snede) in het midden van de buik. Sommige artsen in grote kankercentra doen de operatie ook laparoscopisch, ook wel bekend als kijkoperatie (zie hoofdstuk 'kijkoperatie: algemeen' en 'kijkoperatie: onze ervaring'). In 2020 is ons centrum ook gestart met het opereren van pancreasingrepen via de robot.
Een Whipple-procedure is een zeer complexe operatie waarbij een chirurg met veel vaardigheid en ervaring vereist is. Het heeft een relatief hoog risico op complicaties die levensbedreigend kunnen zijn. Wanneer de operatie wordt uitgevoerd in kleine ziekenhuizen of door artsen met minder ervaring, kan maar liefst 10-15% van de patiënten overlijden als gevolg van chirurgische complicaties. Wanneer de operatie daarentegen wordt uitgevoerd in kankercentra door chirurgen die ervaring hebben met de procedure, sterft minder dan 5% van de patiënten als direct gevolg van de operatie. Voor het beste resultaat is het belangrijk om te worden behandeld door een chirurg die veel van deze operaties uitvoert en om de operatie te ondergaan in een ziekenhuis waar veel van deze operaties worden uitgevoerd. Over het algemeen doen patiënten die dit type operatie ondergaan het beter als het wordt gedaan in een ziekenhuis dat minstens 15 tot 20 Whipple-procedures per jaar uitvoert.
Toch hebben veel patiënten, zelfs onder de beste omstandigheden, complicaties als gevolg van de operatie.
Deze kunnen zijn:
- Lekkage van pancreassappen ter hoogte van de verbinding pancreas-dundarm,
dit wordt ook wel een pancreasfistel genoemd (2)
- Lekkage van gal ter hoogte van de verbinding galweg-dundarm (4)
- Infecties
- Een bloeding (3). Vaak treedt deze laattijdig op bij patiënten met een pancreasfistel.
Heringrijpen is vaak onmogelijk op dat moment en meestal dient de interventioneel
radioloog de bloeding te stoppen door via de liesslagader de bloeding te stoppen.
- Problemen met het ledigen van de maag na het eten (1).
- Problemen met het verteren van sommige voedingsmiddelen
(waarvoor mogelijke medicatie nodig is om de spijsvertering te helpen)
- Gewichtsverlies
- Veranderingen in de stoelgang
- Diabetes (suikerziekte)
2.2 Distale pancreatectomie of wegname van pancreasstaart (met of zonder lichaam)
Bij deze operatie verwijdert de chirurg alleen de staart van de pancreas of de staart en een deel van het lichaam van de pancreas. Deze ingreep wordt in de meeste centra via kijkoperatie of robot uitgevoerd. De milt wordt bij een echte pancreaskanker ook verwijderd. Deze operatie wordt dus vooral toegepast om kankers in de staart en het lichaam van de pancreas te behandelen. Helaas zijn veel van deze tumoren meestal al verspreid tegen de tijd dat ze worden gevonden en is een operatie niet altijd een optie.
Distale pancreatectomie met splenectomie (= wegname van milt)
​
Wanneer de distale pancreatectomie wordt verricht voor goedaardige letsels of andere minder agressieve tumoren, kan de milt vaak gespaard worden.
De milt helpt het lichaam infecties te bestrijden, dus als het wordt verwijderd, loop je een verhoogd risico op infectie met bepaalde bacteriën. Daarom wordt aangeraden dat patiënten vóór of na deze operatie bepaalde vaccins krijgen.
Miltsparende distale pancreatectomie
​
Deze ingreep is minder uitgebreid dan de pancreaticoduodenectomie. Uiteraard zijn ook hier bepaalde verwikkelingen die zich kunnen voordoen:
- Lekkage van pancreassappen ter hoogte van de pancreasstomp die afgeniet werd, dit wordt ook wel een pancreasfistel genoemd.
- Infecties
- Een bloeding.
- Problemen met het legen van de maag na het eten
- Problemen met het verteren van sommige voedingsmiddelen (waarvoor medicatie nodig is om de spijsvertering te helpen). De kans hierop is kleiner dan bij patiënten die een pancreaticoduodenectomie ondergingen.
- Gewichtsverlies
- Veranderingen in de stoelgang
- Diabetes (suikerziekte). De kans hierop is kleiner dan bij patiënten die een pancreaticoduodenectomie ondergaan.
​
2.3 Totale pancreatectomie
De volledige pancreas, evenals de galblaas, de twaalfvingerige darm en de milt worden hierbij weggenomen. Deze operatie kan een optie zijn als de kanker zich door de pancreas heeft verspreid, maar nog steeds kan worden verwijderd. Dit type operatie wordt echter minder vaak gebruikt dan de andere operaties omdat er geen groot voordeel lijkt te zijn bij het verwijderen van de hele alvleesklier en het kan grote bijwerkingen hebben. Het is mogelijk om zonder alvleesklier te leven, maar wanneer de volledige alvleesklier wordt verwijderd, blijven mensen achter zonder de cellen die insuline en andere hormonen maken (zie hoofdstuk 'anatomie/functie') die helpen bij het regelen van de bloedsuikerspiegel. Deze mensen ontwikkelen suikerziekte of diabetes, die moeilijk te behandelen kan zijn. Mensen die deze operatie hebben ondergaan, moeten ook pancreas-enzympillen nemen om hen te helpen bepaalde voedingsmiddelen te verteren. Ook hier wordt de patiënt aangeraden om bepaalde vaccins te nemen omdat de milt werd verwijderd.
​
2.4 Enucleatie of locale wegname
Bepaalde goedaardige tumoren of minder agressieve tumoren (bijvoorbeeld kleine neuroendocriene tumoren) kunnen behandeld worden door enkel de tumor weg te nemen zonder bijkomend weefsel. De tumor wordt als het ware 'uitgelepeld'. Men spreekt van een 'enucleatie'. Voordeel is dat er weinig tot geen functioneel pancreasweefsel wordt opgeofferd waardoor er geen impact is op de vertering of regeling van de suikerspiegel. Nadeel van de ingreep is dat er een hoger risico is op het ontwikkelen van een pancreasfistel.
​
2.5 Palliatieve chirurgie:
Als de kanker te ver is uitgezaaid om volledig te worden verwijderd of als de kanker lokaal is ingegroeid in belangrijke bloedvaten over een te grote lengte, zou elke overwogen operatie palliatief zijn (bedoeld om de symptomen te verlichten). Omdat pancreaskanker zich snel kan verspreiden, wordt afgezien van een grote operatie voor palliatie. Een ander scenario is dat een operatie wordt gestart met de hoop dat het de patiënt zal genezen, maar zodra de operatie gestart is, ontdekt de chirurg dat dit niet mogelijk is door ingroei in de bloedvaten. In dit geval kan de chirurg een minder uitgebreide, palliatieve operatie uitvoeren die bekend staat als bypass-operatie om de symptomen te verlichten.
Kankers die in de kop van de pancreas groeien, kunnen het laatste deel van het galkanaal blokkeren . Dit kan geelzucht, pijn en spijsverteringsproblemen veroorzaken omdat de gal niet in de darm kan terecht komen. De galstoffen stapelen zich ook op in het lichaam, wat geelzucht, misselijkheid, braken en andere problemen kan veroorzaken.
Er zijn twee belangrijke opties om blokkering van de galwegen in deze situatie te verhelpen: Stentplaatsing en een chirurgische bypass.
De meest gebruikelijke aanpak voor het verlichten van een geblokkeerd galkanaal houdt geen daadwerkelijke operatie in. In plaats daarvan wordt een stent (kleine buis, meestal gemaakt van metaal) in het kanaal geplaatst om deze open te houden. Dit wordt meestal gedaan via een soort maagonderzoek, endoscopische retrograde cholangiopancreatografie (ERCP) genoemd. De arts plaatst de endoscoop door de keel en helemaal tot in de dunne darm. Via de endoscoop kan de arts de stent vervolgens in het galkanaal plaatsen. De stent kan ook door de huid worden aangebracht tijdens een percutane transhepatische cholangiografie (PTC). De stent helpt het galkanaal open te houden, zelfs als de omringende kanker erop drukt. Maar na enkele maanden kan de stent verstopt raken en moet deze mogelijk worden verwijderd of vervangen.
Grotere stents kunnen ook worden gebruikt om delen van de dunne darm open te houden als ze door de kanker worden geblokkeerd. Een galwegstent kan ook worden ingebracht om geelzucht te verlichten voordat curatieve chirurgie wordt uitgevoerd (wat normaal gesproken een paar weken later zou zijn). Dit kan het risico op complicaties door een operatie helpen verminderen.
Bij mensen die gezond genoeg zijn, is een andere optie voor het verlichten van een geblokkeerd galkanaal een operatie om de galstroom van het gemeenschappelijke galkanaal rechtstreeks naar de dunne darm te leiden, waarbij de alvleesklier wordt omzeild. Deze ingreep kan verricht worden via klassieke open operatie met een grote insnede of via laparoscopie.
Het plaatsen van een stent is vaak gemakkelijker en het herstel is veel korter, daarom wordt dit vaker gedaan dan een bypassoperatie. Een bypassoperatie heeft dan wel het voordeel dat een bypass niet de klassieke problemen van stents met zich meebrengt zoals verstopping van het stentkanaal.
Naast dichtgroeien of dichtdrukken van het galkanaal kan een pancreaskanker ook de maaguitgang of twaalfvingerige darm dichtdrukken. Ook hiervoor kan chirurgisch een bypassverbinding worden aangelegd tussen de maag en een verder gelegen deel van de dundarm waardoor de voeding toch kan passeren.